И вновь тот самый пресс.
18 мая 2007 года произошел несчастный случай с тяжелым исходом со штамповщицей производственного участка общества с ограниченной ответственностью «Б», зарегистрированного в администрации Заводского района города Минска, М.Т. А.
Сведения о потерпевшей:
М.Т.А.
Возраст – 39 лет.
Профессия – штамповщица.
Общий стаж работы – 20 лет 9 месяцев 24 дня.
Стаж работы по профессии -9 лет 9 месяцев 8 дней.
Обучение по охране труда по профессии «штамповщик» — с 19.10.1992г. по 11.02.1993г. Минский ордена Ленина и ордена Октябрьской Революции тракторный завод.
Стажировка по охране труда по профессии «штамповщик» — с 01.02.2006г. по 13.02.2006г. (приказ № 2/1 от 1 февраля 2006г.)
Проверка знаний по вопросам охраны труда – 7 мая 2007г., протокол № 1.
Инструктажи по охране труда прошла:
вводный – 01.02.2006г.
первичный на рабочем месте – 01.02.2006г.
последний повторный – 03.05.2007г.
Медицинские осмотры прошла:
предварительный при поступлении на работу –24.03.2006г.
периодический – не требовался.
Семейное положение – разведена.
Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего: травматическая ампутация II, III, IV, V пальцев левой кисти на уровне оси/ф. (На основании заключения о степени тяжести травмы, выданного учреждением здравоохранения « 6-я городская клиническая больница» 22.05.2007г.)
Анализ крови на этиловый спирт № 8325 от 18.05.2007г. – этиловый спирт не обнаружен. (На основании заключения о степени тяжести травмы, выданного учреждением здравоохранения « 6-я городская клиническая больница» 22.05.2007г.)
2. Характеристика организации, нанимателя, страхователя, участка,
места выполнения работы.
Общество с ограниченной ответственностью «Б» зарегистрировано в администрации Заводского района города Минска решением Минского городского исполнительного комитета № 122 от 27 января 2005г.
Основным видом деятельности ООО «Б» является изготовление запасных частей к автомобилям.
Организация работы и контроля за состоянием охраны труда ведется в соответствии с «Положением об обязанностях и ответственности должностных лиц за состоянием охраны труда в ООО «Б»», утвержденном приказом директора № 16 от 27.10.2006 года.
Общее руководство работой по охране труда в организации осуществляет директор. Непосредственное руководство и ответственность за правильную организацию работы по охране труда возложено на начальника производственного участка.
Обязанности руководителей организации и лиц, осуществляющих функциональное или непосредственное руководство работой по охране труда, отражены в должностных инструкциях, утвержденных директором ООО «Б».
Руководитель ООО «Б» не прошел проверку знаний по вопросам охраны труда в комиссии по проверке знаний Администрации района. Председатель комиссии организации ООО «Б» Л.А.А. прошел проверку знаний по вопросам охраны труда в комиссии Администрации Заводского района. Начальник участка ООО «Б», который является членом комиссии ООО «Б» по проверке знаний по вопросам охраны труда, прошел проверку знаний в Министерстве жилищно-коммунального хозяйства. Также в комиссию ООО «Б» по проверке знаний входит слесарь-инструментальщик, который прошел проверку знаний в Министерстве жилищно-коммунального хозяйства.
Проверка знаний рабочих по вопросам охраны труда проводится комиссией ООО «Б» в соответствии с требованиям соответствующих правил. Так потерпевшая М.Т.А. прошла проверку знаний 07.05.2007 года, протокол б/н.
С вновь поступающими на работу проводится вводный инструктаж по Программе вводного инструктажа, утвержденной директором ООО «Б» 01.02.2006 года.
Инструктаж на рабочих местах проводится по инструкциям по охране труда по профессиям и видам выполняемых работ, разработанным в ООО «Б» и утвержденным директором ООО «Б». Так, М.Т.А. прошла инструктаж по охране труда по Инструкции по охране труда для штамповщиков, выполняющих работы на прессах холодной штамповки ИОТ 2-06, в которой отражены требования: о необходимости производить работы только на исправном оборудовании, пользуясь исправными и годными к применению приспособлениями и инструментом; о запрете нахождения рук или других частей тела в опасной зоне штампа, когда включен электродвигатель пресса, так как возможны случаи произвольного опускания ползуна; о необходимости укладывать, поправлять, снимать заготовку в опасной зоне только пинцетом или крючком согласно техпроцессу.
Работники организации проходят первичные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры согласно списку контингентов, подлежащих медицинскому осмотру.
Аналогичных несчастных случаев в организации не было.
Ранее государственными инспекторами труда организация не проверялась.
Несчастный случай со штамповщицей производственного участка общества с ограниченной ответственностью «Б» М.Т.А. произошел в результате воздействия на нее рабочего органа пресса кривошипного КД 2130 В.
На производственном участке ООО «Б» изготавливаются прокладки головки блока цилиндров различных марок двигателей внутреннего сгорания. Продукция изготавливается на прессах с усилием 40 т.с., 63 т.с., 100т.с.
Согласно объяснениям потерпевшей М.Т.А. несчастный случай с ней произошел по причине «сдваивания» рабочих ходов пресса. После того как М.Т.А. нажала на кнопки двуручного включения пресса, он сделал рабочий ход, после чего потерпевшая попыталась без применения крючка снять деталь с плиты пресса, но в этот момент он сделал еще один ход, зажав левую руку М.Т.А. между рабочими поверхностями.
С целью оценки технического состояния пресса, при эксплуатации которого произошел несчастный случай с М.Т.А., было принято решение о проведении технической экспертизы пресса кривошипного КД 2130 В. Для этого 20.06.2007г. было направлено письмо в государственное учреждение «Научно-исследовательский институт криминалистики и судебной экспертизы Министерства юстиции Республики Беларусь» о проведении технической экспертизы пресса. 06.07.2007г. Минским городским управлением Департамента государственной инспекции труда было получен ответ из государственного учреждения «Научно-исследовательский институт криминалистики и судебной экспертизы Министерства юстиции Республики Беларусь» о невозможности организации производства данного исследования в месячный срок. В связи с этим техническое исследование пресса государственным учреждением «Научно-исследовательский институт криминалистики и судебной экспертизы Министерства юстиции Республики Беларусь» было начато 20.08.2007г. В результате исследования были сделаны выводы о том, что пресс находится в технически исправном состоянии и о невозможности самопроизвольного срабатывания рабочего органа пресса.
Опасным производственным фактором, воздействовавшим на потерпевшую, явилось нахождение ее левой руки в рабочей зоне пресса.
3. Обстоятельства несчастного случая
18 мая 2007г. начальник производственного участка общества с ограниченной ответственностью «Б» А.Р.В. в начале рабочей смены выдал задания работникам цеха. Штамповщице М.Т.А. было поручено выполнение операции «чеканка» на однокривошипном открытом двухстоечном прессе простого действия инв.№00000004. Эту работу штамповщица М.Т.А. выполняла до обеда.
По окончанию обеда, около 13 часов 15 минут, согласно пояснениям М.Т.А., она, выполняя порученную работу, в очередной раз положила заготовку на рабочую поверхность пресса, нажала кнопки двуручного включения пресса, а когда он сделал рабочий ход, предприняла попытку рукой вынуть деталь. В этот момент, со слов М.Т.А., пресс сделал еще один рабочий ход, зажав ей левую руку между рабочими поверхностями, и остановился в таком положении. Услышав крик потерпевшей, к ней пришли на помощь работники цеха. Осуществив подъем рабочего органа в ручном режиме, и освободив травмированную руку потерпевшей, на личном автомобиле начальника производственного участка доставили ее в 6-ю городскую клиническую больницу, где ей был установлен диагноз: травматическая ампутация II, III, IV, V пальцев левой кисти на уровне оси/ф. (На основании заключения о степени тяжести травмы, выданного учреждением здравоохранения « 6-я городская клиническая больница» 22.05.2007г.)
Анализ крови на этиловый спирт № 8325 от 18.05.2007г. – этиловый спирт не обнаружен. (На основании заключения о степени тяжести травмы, выданного учреждением здравоохранения « 6-я городская клиническая больница» 22.05.2007г.)
4. Причины несчастного случая.
1. Технических причин не установлено.
2. Нарушение потерпевшей требований инструкции по охране труда в части снятии заготовки в опасной зоне без применения пинцета либо крючка, а также нахождения рук в опасной зоне штампа, когда включен электродвигатель пресса.
Нарушены требования п.п.3.9, 3.19 Инструкции по охране труда для штамповщиков, выполняющих работы на прессах холодной штамповки ИОТ 2-06, утвержденной директором ООО «Б» 18.01.2006г.
3. Не обеспечение руководителем структурного подразделения надлежащего контроля за соблюдением подчиненным требований инструкции по охране труда.
Нарушен: п.6 ст. 55 Трудового Кодекса Республики Беларусь, п. 3.11 Положения: Обязанности и ответственность должностных лиц за состояние охраны труда в ООО «Б», утв. приказом директора ООО «Б» № 16 от 27 октября 2006г., п. 4.10 Должностной инструкции начальника производственного участка ООО «Б», утв. директором ООО «Б» 1 марта 2006г.
5. Лица, допустившие нарушение законодательства о труде и охране труда
1. М.Т.А., штамповщица производственного участка общества с ограниченной ответственностью «Б», зарегистрированного в администрации Заводского района города Минска, которая нарушила требования инструкции по охране труда в части снятии заготовки в опасной зоне без применения пинцета либо крючка, а также нахождения рук в опасной зоне штампа, когда включен электродвигатель пресса, чем нарушила требования п.п.3.9, 3.19 Инструкции по охране труда для штамповщиков, выполняющих работы на прессах холодной штамповки ИОТ 2-06, утвержденной директором ООО «Б» 18.01.2006г.
2. А.Р.В., начальник производственного участка общества с ограниченной ответственностью «Б», зарегистрированного в администрации Заводского района города Минска, который не в полной мере выполнил свои обязанности по охране труда в части необеспечения надлежащего контроля за соблюдением работником требований инструкции по охране труда, чем нарушил требования п.6 ст. 55 Трудового Кодекса Республики Беларусь, п. 3.11 Положения: Обязанности и ответственность должностных лиц за состояние охраны труда в ООО «Б», утв. приказом директора ООО «Б» № 16 от 27 октября 2006г., п. 4.10 Должностной инструкции начальника производственного участка ООО «Б», утв. директором ООО «Б» 1 марта 2006г.
6. Мероприятия по устранению причин несчастного случая.
Мероприятия Срок исполнения Исполнитель Отметка о выполнении
1.Обеспечить соблюдение работниками требований инструкций по охране труда.
2. Обеспечить контроль за использованием работниками специальных крючков либо пинцетов для снятия деталей с пресса.
3. Провести внеплановый инструктаж со всеми работниками ООО «Б» в связи с происшедшим несчастным случаем с тяжелым исходом с М.Т.А. 4. Издать приказ об устранении причин несчастного случая с М.Т.А. 5. Рассмотреть вопрос о расторжении контракта с начальником производственного участка А.Р.В., который не обеспечил надлежащий контроль за соблюдением работником инструкции по охране труда.
7. Выводы.
На основании пункта 3 Правил расследования и учета несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 15 января 2004г. № 30 ( Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2004г., №8, 5/13691), несчастный случай с М.Т.А., штамповщицей производственного участка общества с ограниченной ответственностью «Б», зарегистрированного в администрации Заводского района города Минска, подлежит оформлению актом о несчастном случае на производстве формы Н-1, учету в ООО «Б» и включению в государственную статистическую отчетность.
Государственный инспектор труда встречался с потерпевшей и разъяснил права, предусмотренные законодательством.