Высота – не шутка.
14 марта 2007 года в 14 часов 30 минут произошел несчастный случай со смертель-ным исходом с Гаисом Виктором Ивановичем, электромонтером по ремонту и об-служиванию электрооборудования 6-го разряда электромеханической службы «Минский завод технологических металлоконструкций» открытого акционерного общества «ПРОМТЕХМОНТАЖ» Министерства архитектуры и строительства Рес-публики Беларусь.
1. Сведения о потерпевшем
Гаис Виктор Иванович
Возраст – 43 года
Профессия – электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования, 6 разряд.
Общий стаж работы – 24 года, 6 месяцев, 4 дня.
Стаж работы по профессии 19 лет, 10 месяцев, 11 дней.
Обучение по охране труда по профессии «электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования» — ПТУ № 31, г.Минск, 1982г.; дополнительно в период с 21.01.2007г. по 26.02.2007г. в МЗТМК проходил обучение по вопросам охраны труда по 25-часовой программе , утвержденной директором МЗТМК ОАО «Промтехмонтаж».
Стажировка по охране труда по профессии «электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования» — с 16.02.2006 по 27.02.2006 (распоряжение по ЭМС № 16 от 16 февраля 2006 года).
Проверка знаний по вопросам охраны труда – 27 февраля 2007 г., протокол № 15.
Инструктаж по охране труда прошел:
вводный – 16.02.2006;
первичный на рабочем месте – 16.02.2006.
последний повторный – 18.01.2007.
Медицинские осмотры прошел:
предварительный при поступлении на работу –13.02.2006.
Семейное положение – разведен.
Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего: Сочетанная тупая травма головы, грудной клетки, поясничной области, правой верхней конечности: переломы 7-9 ребер справа; кровоизлияния в стенку легочной артерии, ворота правого легкого, нижнюю долю правого легкого, клетчатку пищевода; разрывы печени; кровь в брюшной полости (750 мл); разрыв правой почки с кровоизлиянием в околопочечную клетчатку; ушиблен-ная рана и кровоподтек в области носа; кровоподтеки на верхней и нижней губе; кровоиз-лияние в мягкие ткани правой теменной области головы; открытый оскольчатый перелом наружного мыщелка правой плечевой кости. Ишемическая болезнь сердца. (Судебно-медицинский диагноз. Заключение эксперта № 344 от 09.04.2007г.)
При судебно – химическом исследовании крови обнаружен этиловый спирт в ко-личестве менее 0,3%о (промилле). Указанная концентрация этилового спирта не вызывает функциональных изменений в организме человека, свидетельствуемый практически трезв. (Заключение эксперта № 344 от 09.04.2007г.)
2. Характеристика организации, нанимателя, страхователя, участка,
места выполнения работы
Филиал «Минский завод технологических металлоконструкций» (МЗТМК) являет-ся структурным подразделением открытого акционерного общества «ПРОМТЕХМОН-ТАЖ».
Вышестоящий орган государственного управления – Министерство архитектуры и строительства Республики Беларусь.
Организация работы и контроля за состоянием охраны труда ведется в соответст-вии с «Положением об организации работы по охране труда на МЗТМК», утвержденном приказом директора № 216 от 30.12.2005 года.
Общее руководство работой по охране труда в организации осуществляет дирек-тор. Непосредственное руководство и ответственность за правильную организацию рабо-ты по охране труда возложено на главного инженера.
Проведение организационной работы по охране труда, осуществление контроля за выполнением мероприятий по охране труда возлагается на общий отдел, в состав которо-го входит инженер по охране труда. Обязанности руководителей организации и лиц, осу-ществляющих функциональное или непосредственное руководство работой по охране труда, отражены в должностных инструкциях, утвержденных директором МЗТМК ОАО «ПРОМТЕХМОНТАЖ». Руководители и ведущие специалисты завода проходят проверку знаний по вопросам охраны труда в комиссии дирекции ОАО «ПРОМТЕХМОНТАЖ», остальные специалисты проверку знаний проходят в комиссии МЗТМК.
Проверка знаний рабочих по вопросам охраны труда проводится заводской и внут-рицеховыми комиссиями в соответствии с перечнем работ с повышенной опасностью, вы-полняемых в организации, утвержденным главным инженером МЗТМК 26.05.2006 г. Так потерпевший Гаис В.И. прошел проверку знаний 27.02.2007 года, протокол № 15.
С вновь поступающими на работу проводится вводный инструктаж по Программе вводного инструктажа, утвержденной главным инженером МЗТМК 26.05.2006 г.
Инструктаж на рабочих местах проводится по инструкциям по охране труда по профессиям и видам выполняемых работ, разработанным на МЗТМК ОАО «ПРОМТЕХ-МОНТАЖ» и утвержденным главным инженером МЗТМК. Так, Гаис В.И. проходил инст-руктаж по Инструкции № 48 (по ОТ для электромонтера по ремонту и обслуживанию электрооборудования), в которой оговорена (п.1.5.1, п.1.6, п.3.3.1, п.3.11) необходимость соблюдать требования внутреннего трудового распорядка, исполнять указания непосред-ственного руководителя в процессе работы не допускать самовольного проведения работ, расширения рабочих мест и объема задания, не разрешается приступать к работе в случае наличия заболевания, плохого самочувствия, препятствующих выполнению работ, поста-вив об этом в известность своего непосредственного руководителя для принятия мер, не-обходимо применять предохранительные пояса при выполнении работ на высоте и при передвижении по кранам.
Каждый вновь поступающий на работу знакомится под роспись в общем отделе с Правилами внутреннего трудового распорядка на МЗТМК, которые введены в действие приказом № 172 от 20.09.2002 (далее ПВТР). В п. 12.11 ПВТР к работникам предъявляют-ся требования исполнять обязанности, вытекающие из инструкций по охране труда. С ПВТР Гаис В.И. ознакомлен под роспись, о чем есть отметка в приказе о приеме на рабо-ту.
Энергетическая служба (ЭМС), в которой работал потерпевший, является само-стоятельным структурным подразделением завода и непосредственно подчиняется глав-ному инженеру. Основная задача ЭМС – поддержание действующего парка технологиче-ского, энергетического оборудования и энергетических установок в исправном рабочем состоянии путем своевременного качественного ремонтного и механического обслужива-ния, содержание парка оборудования в работоспособном состоянии на требуемом уровне точности.
Работники организации проходят периодические медицинские осмотры по графи-ку, составленному в ЦГ и Э Партизанского района г. Минска один раз в 2 года. Очередной медосмотр будет проводиться в сентябре 2007 года согласно списку контингентов, подле-жащих периодическим медицинским осмотрам от 30.11.2006 г. № 36-7.5/794. В ходе рас-следования установлено, что согласно журналу обращений в здравпункт МЗТМК Гаис В.И. 16.07.2004 г. и 13.05.2005 г. терял сознание на производстве в связи с состоянием здоровья. При первом случае, согласно приказу № 225-к от 08.11.2004 г. он был переве-ден уборщиком территории (на основании заключения ВКК № 122 от 03.11.2004 УЗ «15 городская поликлиника»), при повторном случае согласно приказу № 106-к от 04.07.2005 г.- уволен в соответствии с Решением суда Московского района г. Минска (дело № 22-1466-2005) в связи с направлением Гаиса В.И. на принудительное лечение в ЛТП, сроком на 12 месяцев.
По окончании прохождения лечения в ЛТП, в феврале 2006 года Гаис В.И., при прохождении предварительного медицинского осмотра был освидетельствован нарколо-гом и, с учетом положительного результата лечения согласно справке от 13.02.2006 г. б/н выданной ЛПУ « 15-я городская поликлиника г.Минска», признан годным к работе по профессии электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования.
Дополнительно установлено:
После прохождения лечения в ЛТП (длительного воздержания от употребления ал-коголя) у Гаиса В.И. наступила ремиссия, однако в июне 2006 года он вновь начал упот-реблять спиртные напитки.
22.06.2006, 12.09.2006 Гаис В.И. задерживался милицией в состоянии алкогольного опьянения. По данным фактам дела направлялись для принятия решения в суд (информа-ция РУВД Московского района г.Минска от 14.05.2007г. и постановления суда Москов-ского района г.Минска). Согласно письму ГУ «Республиканская клиническая психиатри-ческая больница» №01-06/2508 от 11.04.2007 г. Машиной скорой помощи Гаис В.И.
04.01.2007 был доставлен в ГУ «Республиканская клиническая психиатрическая больни-ца» с диагнозом: «Состояние отмены алкоголя с дилирием. Синдромом алкогольной зави-симости средней стадии». На следующий день, 05.01.2007, несмотря на предупреждение врачей о возможных последствиях его преждевременной выписки, Гаис В.И. от дальней-шего лечения отказался, написав соответствующее заявление и был отпущен домой. В пе-риод с 26.12.2006 по 17.01.2007 Гаис В.И. находился в трудовом отпуске (приказ № 374 от 18.12.2007 г.), больничный лист по вышеуказанному случаю в бухгалтерию не сдавал. Ни он сам, ни его родственники не сообщили администрации завода о рецидиве заболева-ния, для рассмотрения вопроса о возможности продолжения его работы на заводе по про-фессии «электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования». За период работы с 16.02.2006 по 12.03.2007 согласно Журнала регистрации входящей корреспон-денции МЗТМК никакой информации о противоправных действиях Гаиса не поступало.
Аналогичных несчастных случаев в организации не было.
Ранее выданное представление от 28.03.2007 года технического инспектора Мин-ского городского комитета Белорусского профсоюза работников строительства и про-мышленности строительных материалов выполнено в указанный срок и в полном объеме.
Несчастный случай со смертельным исходом с электромонтером по ремонту и об-служиванию электрооборудования ЭМС Гаисом В.И. произошел на участке новой техни-ки цеха № 2 в результате падения его с высоты (мостового крана инв. № 518) на пол.
На участке новой техники изготавливаются наиболее сложные, нестандартные ме-таллоконструкции. Его обслуживает один электрический мостовой кран МК-10, 1987г. выпуска, который зарегистрирован в органах технадзора 14.08.1989г., перерегистрирован 31.07.2000г. Предприятие-изготовитель – завод ПТО г. Комсомольск-на-Амуре. Макси-мальная грузоподъемность крана – 10 тонн.
Кран перемещается по подкрановому пути. Вдоль подкрановых путей по обеим сторонам на высоте 1200 мм от балки подкранового пути натянуты страховые троса. В момент падения Гаиса В.И. кран находился в обесто-ченном состоянии, с подогнанной к торцевой балке, до упоров, грузовой тележкой.
Выход на подкрановую балку с крана мостового закрыт постоянным перильным ограждением высотой 1000 мм. Торцевая балка и подогнанная к ней тележка также имеют постоянные перильные ограждения, которые должны использоваться персоналом при их переходе по торцевой балке на ремонтную площадку с применением предохранительных поясов. В месте прохода по торцевой балке имеется конструктивный проем, который предусмотрен конструкцией крана. В связи с конструктивными особенностями крана, закрытие проема каким либо щитом затруднительно. Для безопасного прохода по торцевой балке преду-смотрено применение предохранительных поясов.
В ходе расследования установлено, что электромонтеры ЭМС Парфенов А.А. и Шакун В.И. по заявке машиниста крана Саковец А.Н. осуществляли ремонт крана в соот-ветствии с инструкцией № 48 по охране труда для электромонтера по ремонту и обслужи-ванию электрооборудования с использованием средств индивидуальной защиты, в т.ч. предохранительного пояса. Согласно Журналу учета изготовленных грузозахватных при-способлений и тары, предохранительные пояса № 3 ,№5, №6 испытаны 26.10.2006 г. Эти пояса хранятся в мастерской электромонтеров и используются персоналом ЭМС при не-обходимости. Также установлено, что Гаис В.И. подъем на мостовой кран выполнял по собственной инициативе. До момента падения Гаис В.И., не поставив в известность бри-гадира Коляду Л.В., ушел с рабочего места в кладовой, где вместе с ним подбирал статор для ремонта электродвигателя на битумоварочной установке цеха ЗПО. Нахождение по-терпевшего после его ухода с рабочего места (около 13.40) и до момента появления на мостовом кране инв. № 518 при проведении расследования не установлено.
Согласно дополнительному заключению государственного медицинского судебно-го эксперта № 344/1 от 03.05.2007г. Государственной службы медицинских судебных экс-пертиз: «В соответствие с результатами морфологического исследования трупа и изучен-ных медицинских документов Гаис В.И.страдал алкогольной болезнью, которая влечет за собой физические и психические расстройства, и в частности ухудшение движений, голо-вокружение и мышечную гипотонию. Вышеуказанные симптомы, в определенный про-межуток времени, могли привести к потере координации и контроля за своими действия-ми, и как следствие, к падению с высоты при обстоятельствах указанных в материалах де-ла.
В виду изменений морфологической картины со стороны внутренних органов Гаи-са В.И., возникших в результате тупой сочетанной травмы тела, высказаться об их состоя-нии перед падением с высоты не представляется возможным».
Опасным производственным фактором, воздействовавшим на потерпевшего, яви-лось нахождение потерпевшего на высоте 8,6 метра и расстоянии менее 2 метров от неог-ражденного перепада по высоте без использования предохранительного пояса.
3. Обстоятельства несчастного случая
14.03.2007г. в начале рабочей смены инженер-энергетик с функциями мастера ЭМС Лебедев А.Д. дал задание бригадиру электромонтеров Коляда Л.В. и электромонте-ру Гаис В.И. осуществлять обслуживание электрооборудования по заявкам цехов, а когда поступила заявка на ремонт электродвигателя битумной установки цеха ЗПО и в 10 часов 40 минут бригадир Коляда Л.В. доложил ЛебедевуА.Д. о том, что двигатель сгорел, мас-тер дал указание Коляде Л.В. и Гаису В.И. вплотную заниматься ремонтом двигателя.
Выполнять обслуживание грузоподъемных кранов, заниматься устранением неис-правностей по поступающим заявкам от машинистов кранов, было поручено электромон-терам Парфенову А.А. и Шакуну А.В., что они и делали. До обеденного перерыва Парфе-нов А.А. и Шакун А.В. произвели ремонт козлового крана инв. № 561, о чем сделана от-метка в Журнале заявок на ремонт электрооборудования ЭМС.
В 13 часов 50 минут ма-шинист крана Саковец А.Н. произвела в вышеуказанный журнал запись о неисправности на мостовом кране инв. № 518 (отсутствие хода подъема грузозахватного органа). Соглас-но поданной заявке электромонтеры Парфенов А.А. и Шакун А.В. в 14 часов 10 минут от-правились осуществлять ремонт. Прибыв на мостовой кран № 518 цеха № 2, они дали ука-зание Саковец переместить грузовую тележку крана в максимально дальнее от кабины по-ложение к торцевой балке для возможности осуществления безопасного прохода при по-мощи поручня, приваренного к ней, на ремонтную площадку крана для выполнения ра-бот. Перейдя на ремонтную площадку они пристегнули карабины фалов предохранитель-ных поясов к ограждению ремонтной площадки и занялись ремонтом питающего кабеля.
После перерыва на обед, в период с 11 часов 30 минут и до 13 часов 40 минут элек-тромонтеры Коляда Л.В. и Гаис В.И. подбирали подходящий по параметрам статор к электродвигателю битумной установки цеха ЗПО в соответствии с заданием Лебедева А.Д. Работа заключалась в транспортировании электродвигателей из кладовой в мастер-скую, их разборке для сравнения с вышедшим из строя. В 13 часов 40 минут Гаис В.И., оставив в кладовой одного Коляду Л.В., и, не предупредив его, ушел. Через некоторое время Коляда Л.В., которому потребовалась помощь, поискал Гаиса В.И. и, не найдя того, обратился к Лебедеву А.Д. за помощью в поиске статора, а также чтобы показать, какие двигателя похожие по параметрам имеются в наличии. Согласно объяснений Лебедева А.Д. и Коляды Л.В., другой работы кроме ремонта электродвигателя битумной установки, Гаису никто не поручал.
В 14 часов 20 минут на кран, где работали Парфенов и Шакун, поднялся электро-монтер Гаис В.И. без СИЗ. Он тяжело дышал, вытирал рукой пот со лба, был с признаками недомогания. На кране Гаис В.И. поинтересовался как идет ремонт и, получив ответ, что все в порядке повернул обратно.
Через некоторое мгновение электромонтер Шакун А.В., находившийся на ремонт-ной площадке около Гаиса В.И. услышал стук и увидел, как тот, потеряв сознание (со слов Шакуна А.В.), упал в проем между торцевой балкой и подогнанной к ней до упора тележ-кой крана. Согласно объяснений, Шакун А.В. пытался схватить Гаиса В.И. за руку, но не смог. В момент падения Гаис не издавал слов и криков о помощи, не произвел каких-либо действий для удержания на кране за перильные ограждения, которые расположены по обе стороны проема или за сам настил галереи крана.
В результате падения с высоты 8 метров 60 см Гаис В.И. получил телесные повре-ждения, от которых скончался в машине скорой медицинской помощи при его транспор-тировке в лечебное учреждение.
4. Причины несчастного случая.
1. Не обеспечение руководителем структурного подразделения надлежащего кон-троля за соблюдением подчиненным требований инструкции по охране труда.
Нарушен: п.6 ст. 226 Трудового Кодекса Республики Беларусь
2. Нарушение потерпевшим требований инструкции по охране труда и правил внут-реннего трудового распорядка в части самовольного ухода с места выполнения поручен-ной работы без предупреждения руководителя, а также неприменении предохранительно-го пояса при проходе по концевой балке мостового крана.
Нарушены п. 1.5.1, п. 3.3.1, п. 3.11 инструкции № 48 по охране труда для электро-монтера по ремонту и обслуживанию электрооборудования, утвержденной 01.12.2006г. главным инженером и п. 12.11 Правил внутреннего трудового распорядка на МЗТМК, введенных в действие приказом № 172 от 20.09.2002г.
5. Лица допустившие нарушение законодательства о труде и охране труда
1. Инженер-энергетик с функциями мастера ЭМС филиала «Минский завод техно-логических металлоконструкций» ОАО «Промтехмонтаж» Лебедев Александр Дмитрие-вич, который не обеспечил надлежащий контроль за соблюдением подчиненным требо-ваний инструкции по охране труда, чем нарушил п. 6 ст.226 Трудового Кодекса Республи-ки Беларусь, п. 3.18 Должностной инструкции инженера-энергетика ЭМС, утвержденной директором МЗТМК 23.01.2006г.
2. Электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования 6-го разряда ЭМС филиала «Минский завод технологических металлоконструкций» ОАО «Промтех-монтаж» Гаис Виктор Иванович, который нарушил требования инструкции по охране труда и правил внутреннего трудового распорядка в части ухода с места выполнения по-рученной работы без предупреждения руководителя, а также не применил предохрани-тельный пояс при проходе по концевой балке на ремонтную площадку крана, чем нару-шил п. 1.5.1, п.3.3.1, п. 3.11 инструкции № 48 по охране труда для электромонтера по ре-монту и обслуживанию электрооборудования, утвержденной 01.12.2006г. главным инже-нером и п. 12.11 Правил внутреннего трудового распорядка на МЗТМК, введены в дейст-вие приказом № 172 от 20.09.2002г.
6. Мероприятия по устранению причин несчастного случая.
1. Запретить переход по конце-вой балке на ремонтную пло-щадку крана без применения предохранительного пояса.
2.Обеспечить соблюдение ра-ботниками требований инст-рукций по охране труда и пра-вил внутреннего трудового распорядка.
3. Провести внеплановый инст-руктаж со всеми работниками МЗТМК ОАО «Промтехмон-таж» в связи с происшедшим несчастным случаем со смер-тельным исходом с Гаисом В.И.
4. Издать приказ об устранении причин несчастного случая с Гаисом В.И.
5. Рассмотреть вопрос о рас-торжении контракта с инжене-ром-знергетиком МЗТМК ОАО «Промтехмонтаж» Лебедевым А.Д., за однократное грубое нарушение правил охраны тру-да, повлекшее смерть другого работника.
7. Выводы.
На основании пункта 3 Правил расследования и учета несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 15 января 2004г. № 30 ( Национальный реестр право-вых актов Республики Беларусь, 2004г., №8, 5/13691), несчастный случай с Гаисом Вик-тором Ивановичем, электромонтером по ремонту и обслуживанию электрооборудования 6-го разряда электромеханической службы «Минского завода технологических металло-конструкций» ОАО «Промтехмонтаж» подлежит оформлению актом о несчастном случае на производстве формы Н-1, учету в МЗТМК ОАО «Промтехмонтаж» и включению в го-сударственную статистическую отчетность.
Государственный инспектор труда встречался с родственниками потерпевшего и разъяснил права, предусмотренные законодательством.